Physician

Demande d'Information

Pour obtenir une trousse d’information détaillée sur la thérapie par SMTr, ou pour parler à un membre qualifié de l’équipe MindCare, veuillez nous transmettre vos coordonnées ci-dessous :

Title:
Prénom:
Nom:
Courriel:
Apt/Suite#:
Adresse:
Ville:
État/Province:
Pays:
Téléphone:
Télécopieur:

Le meilleur moyen pour me contacter est:

Je voudrais parler directement avec un employé de MindCare au téléphone:
Oui   Non

Je voudrais recevoir des informations spécifiques par courrier/courriel concernant:


Je voudrais recevoir des mises à jour sur les nouveautés et recherche chez MindCare Centres
Oui Non      Si oui, par:

J'ai connu MindCare Centres et la therapy SMTr par
Un Ami Membre de la famille Internet
Télévision Essais Clinique des États-Unis Courrier
Télécopieur Article du Globe & Mail
Autre:

 



Note: Les informations ci-dessus ne remplacent pas les conseils personnels de votre médecin ou d'un professionnel de la santé. S'il vous plaît, lisez notre politique de confidentialité.

© 2010 Copyright MindCare Centres. Tout le contenu de ce site constitue la propriété de MindCare Centres et ne peut pas être copié, reproduit ou distribué sans permissions écrites auparavant.